2024년 4월 29일부터 시작된 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업은 1단계의 한계를 보완해 대상 질환, 적용 일수, 본인부담률을 대폭 개선했습니다. 한의원 방문 시 실제로 얼마를 내야 하는지, 몇 일분까지 건강보험이 적용되는지 핵심만 정리합니다.
1단계와 달라진 점 한눈에 비교
1단계 시범사업은 연간 1개 질환, 최대 10일분에 본인부담률 50%가 일괄 적용되었습니다. 높은 본인부담과 짧은 급여 일수로 활성화에 어려움이 있다는 평가가 이어졌고, 이를 반영해 2단계가 설계되었습니다.
2단계에서 달라진 핵심 변경 내용은 아래와 같습니다.
- 대상 질환: 월경통·안면신경마비·뇌혈관질환 후유증 3개 → 요추추간판탈출증·알레르기 비염·기능성 소화불량 추가로 총 6개 질환으로 확대
- 참여 기관: 한의원 단독 → 한방병원, 한방 진료과목 운영 병원·종합병원으로 확대
- 급여 일수: 연 1개 질환 최대 10일분 → 연간 2개 질환에 각각 최대 20일분으로 확대
- 본인부담률: 50% 일괄 → 기관 유형별 차등 적용
기관별 본인부담률
환자 본인부담률은 기존 일괄 50%에서 한의원 30%, 한방병원·병원 40%, 종합병원 50%로 개선되었습니다.
| 의료기관 유형 | 본인부담률 |
|---|---|
| 한의원 | 30% |
| 한방병원·병원 | 40% |
| 종합병원 | 50% |
환자들은 한방 의료기관에서 외래로 첩약을 처방받을 경우 1회 최대 처방량인 10일분 기준 약 3~8만 원을 부담하면 됩니다.
적용 일수와 초과 시 처리 방법
급여 일수는 환자 1인당 연간 2가지 질환으로, 질환별 첩약 10일씩 2회 처방(최대 10일씩 총 4회)까지 가능하도록 확대되었으며, 이후에는 전액본인부담(100/100) 급여가 적용됩니다.
즉, 적용 구조를 정리하면 다음과 같습니다.
- 건강보험 적용 범위: 1개 질환당 연간 최대 20일분 (10일분씩 2회 처방)
- 2개 질환 동시 적용 가능: 연간 총 40일분까지 건강보험 혜택
- 20일 초과 처방: 건강보험 수가가 적용되지만 전액 본인 부담(100%) 으로 전환
또한 연간 외래진료일수가 365회를 초과하는 경우, 2024년 7월 1일부터 해당 외래진료에 대해 요양급여비용 총액의 90%를 본인이 부담하는 ‘외래진료 본인부담률 차등제’가 별도로 적용됩니다.
적용 대상 6개 질환
건강보험 적용을 받을 수 있는 질환은 기존 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증에서 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증이 추가되어 총 6개 질환으로 확대되었습니다.
- 월경통
- 안면신경마비
- 뇌혈관질환 후유증 (전 연령으로 확대 적용)
- 요추추간판탈출증 (허리디스크)
- 알레르기 비염
- 기능성 소화불량
이번 시범사업에서 가장 많이 처방된 질환은 기능성 소화불량으로 전체 처방 건수의 42.8%를 차지했으며, 알레르기 비염 27.4%, 요추추간판탈출증 18.5%가 그 뒤를 이었습니다.
시범사업 기간 및 향후 전망
2단계 시범사업은 2024년 4월부터 2026년 12월까지 시행되며, 사업 결과를 토대로 안전성 및 유효성 관찰연구를 통해 성과평가가 이뤄질 계획입니다.
보건복지부는 성과평가 연구 결과 등을 토대로 본사업 전환을 논의하겠다고 밝혔으며, 2단계 시범사업 성과평가 연구용역은 2026년 상반기에 추진할 계획이라고 발표했습니다.
참여기관 확인은 보건복지부 또는 건강보험심사평가원 홈페이지에서 가능합니다.